""

1

2 Step 2

3 Step 3

Uitvoeringsverzoek

Gegevens Client

Geslacht

ManVrouw

Achternaam

Voorletters

Straatnaam en Nummer

Postcode

Woonplaats

Selecteer een verzekeringAchmea 3329FBTO 3351Zilveren Kruis 3311VGZ 7095Unive 0101CZ 7119OHRA 7053Menzis 3332Zorg en Zekerheid 7085ONVZ 3343VvAA 3343Aeviae VGZ 8956

Polisnummeryour full name

Verzekering anders, nl;your full name

Geboortedatum

BSN Nummer

Telefoonnummeryour full name

Mobiel NummerTelefoonnummers zijn belangrijk om afspraak te maken

Graag zoveel mogelijk gegevens en telefoonnummers noteren zodat wij uw patiënt kunnen benaderen voor een afspraak

Andere contactgegevens van de patient zoals familiemore details

0 /

Nummer sleutelkastjeyour full name

Woonsituatiepick one!

Selecteer woonsituatieSamenwonend met partnerAlleenstaand

more details

0 /

Gevraagde Medisch-Technische Handeling

Toediening viapick one!

IntraveneusPACPICC-lijnSub-Cutaan

Start pomptherapiepick one!

Dormicum IntermitterendDormicum ContinuMorfine

wel/niet ophogen

EuserCare mag ophogen op geleide van sedatieEuserCare mag ophogen op geleide van klachten

Katheterpick one!

Katheter inbrengen2-maal katheter is besteld2-maal inbrengset is besteldbedrekje is besteldurinezakken zijn besteld (niet teveel!)Katheter is al ingebrachtKatheter inbrengen is niet nodigVia condoomkatheter

Medicatie / Overigpick one!

Start Haldol Haldol is besteld bij apotheekEuserCare mag ophogen op geleide van delierverschijnselenDentaswabs zijn besteld (10 stuks)Alle andere medicatie staken

Dormicum cassette 500 mg/100 ml

Selecteer het aantal mg/24 uur 48 mg/24 uur = 2 mg/uur = 0,4 ml/uur 60 mg/24 uur = 2,5 mg/uur = 0,5 ml/uur 72 mg/24 uur = 3 mg/uur = 0,6 ml/uur 84 mg/24 uur = 3,5 mg/uur = 0,7 ml/uur 96 mg/24 uur = 4 mg/uur = 0,8 ml/uur108 mg/24 uur = 4,5 mg/uur = 0,9 ml/uur120 mg/24 uur = 5 mg/uur = 1 ml/uur132 mg/24 uur = 5,5 mg/uur = 1,1 ml/uur144 mg/24 uur = 6 mg/uur = 1,2 ml/uur156 mg/24 uur = 6,5 mg/uur = 1,3 ml/uur168 mg/24 uur = 7 mg/uur = 1,4 ml/uur180 mg/24 uur = 7,5 mg/uur = 1,5 ml/uur192 mg/24 uur = 8 mg/uur = 1,6 ml/uur204 mg/24 uur = 8,5 mg/uur = 1,7 ml/uur216 mg/24 uur = 9 mg/uur = 1,8 ml/uur228 mg/24 uur = 9,5 mg/uur = 1,9 ml/uur240 mg/24 uur = 10 mg/uur = 2 ml/uur252 mg/24 uur = 10,5 mg/uur = 2,1 ml/uur264 mg/24 uur = 11 mg/uur = 2,2 ml/uurAnders, zie medicatiebeleid

Morfine cassette 500 mg/100 ml

Selecteer het aantal mg/24 uur 48 mg/24 uur = 2 mg/uur = 0,4 ml/uur 60 mg/24 uur = 2,5 mg/uur = 0,5 ml/uur 72 mg/24 uur = 3 mg/uur = 0,6 ml/uur 84 mg/24 uur = 3,5 mg/uur = 0,7 ml/uur 96 mg/24 uur = 4 mg/uur = 0,8 ml/uur108 mg/24 uur = 4,5 mg/uur = 0,9 ml/uur120 mg/24 uur = 5 mg/uur = 1 ml/uur132 mg/24 uur = 5,5 mg/uur = 1,1 ml/uur144 mg/24 uur = 6 mg/uur = 1,2 ml/uur156 mg/24 uur = 6,5 mg/uur = 1,3 ml/uur168 mg/24 uur = 7 mg/uur = 1,4 ml/uur180 mg/24 uur = 7,5 mg/uur = 1,5 ml/uur192 mg/24 uur = 8 mg/uur = 1,6 ml/uur204 mg/24 uur = 8,5 mg/uur = 1,7 ml/uur216 mg/24 uur = 9 mg/uur = 1,8 ml/uur228 mg/24 uur = 9,5 mg/uur = 1,9 ml/uur240 mg/24 uur = 10 mg/uur = 2 ml/uur252 mg/24 uur = 10,5 mg/uur = 2,1 ml/uur264 mg/24 uur = 11 mg/uur = 2,2 ml/uurAnders, zie medicatiebeleid

Morfine Cassette 1000 mg / 100 ml

Selecteer het aantal mg/24 uur 72 mg/24 uur = 3 mg/uur = 0,3 ml/uur 96 mg/24 uur = 4 mg/uur = 0,4 ml/uur120 mg/24 uur = 5 mg/uur = 0,5 ml/uur144 mg/24 uur = 6 mg/uur = 0,6 ml/uur168 mg/24 uur = 7 mg/uur = 0,7 ml/uur192 mg/24 uur = 8 mg/uur = 0,8 ml/uur216 mg/24 uur = 9 mg/uur = 0,9 ml/uur240 mg/24 uur = 10 mg/uur = 1 ml/uur264 mg/24 uur = 11 mg/uur = 1,1 ml/uur288 mg/24 uur = 12 mg/uur = 1,2 ml/uur312 mg/24 uur = 13 mg/uur = 1,3 ml/uur336 mg/24 uur = 14 mg/uur = 1,4 ml/uur360 mg/24 uur = 15 mg/uur = 1,5 ml/uur384 mg/24 uur = 16 mg/uur = 1,6 ml/uur408 mg/24 uur = 17 mg/uur = 1,7 ml/uur432 mg/24 uur = 18 mg/uur = 1,8 ml/uur456 mg/24 uur = 19 mg/uur = 1,9 ml/uur480 mg/24 uur = 20 mg/uur = 2 ml/uurAnders, zie medicatiebeleid

De minimale startdosering bij een cassette van 1000mg/100 ml is 72 mg/24 uur = 0,3 ml/uur. Bij een cassette van 500mg/100ml is dat 48 mg/24 uur = 0,4 ml/uur

Aangezien Sendolor alleen verkrijgbaar is in 1000 mg/100 ml mag u cassettes van 500 mg/100 ml bestellen. Bij een patiënt die start met morfine heeft dit onze voorkeur. 

Aanvullende informatie medicatieAanvullende informatie betreft medicatie

0 /

Zorgverleners

pick one!

Selecteer hier de apotheekALRIJNE, Simon Smitweg 1, 2353 GA Leiderdorp, 071 582 8990ALRIJNE, Houtlaan 55, 2334 CK Leiden, 071 517 8190BENU, Ommedijk 183, 2353 GP Leiderdorp, 071 541 9418BOEHMER, Florijn 21, 2353 TC Leiderdorp, 071 589 4400BOOTS de Singel, Lusthoflaan 2, 2316 JA Leiden, 071 521 4060't JOPPE, Zwartemeerlaan 44, 2317 LV Leiden, 071 521 1277ROOMBURGH, Hof van Roomburgh 1, 2314 ZB Leiden, 071 566 1188HAVENapotheek, Oosterkerkstraat 1, 2312 SN Leiden, 071 522 6085TOT HULP DER MENSCHHEID, Rosmolen 13, 2317 PL Leiden, 071 521 1611DIENSTapotheek DE NACHTWACHT, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, 071 566 5019POLI apotheek LUMC, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden,071 526 5400Apotheek de ALOË, Roodenburgerstraat 1-A, 2313 HH Leiden, 071 512 0502CENTRAAL apotheek, Breestraat 74, 2311 CS Leiden, 071 512 0552ZUIDER apotheek, Lammenschansweg 15B, 2313 DH Leiden, 071 512 3553Apotheek KOK, Diamantlaan 5-A, 2332 KZ Leiden, 071 576 3439

Graag met de apotheek afspreken dat de spullen worden bezorgd. De familie of apotheek kan contact opnemen met Euser Care (06 - 12 62 11 11 ) zodra alle spullen aanwezig zijn.

Naam Huisartsyour full name

Adres praktijkyour full name

Plaats praktijkyour full name

Telefoonnummer overleglijnyour full name

Doorkiesnummer overlegyour full name

Mobiel nummer huisartswij gebruiken dit nummer alleen na overleg

Emaila valid email

Werkdagen huisartspick one!

Maandag ochtend Maandag middagDinsdag ochtend Dinsdag middagWoensdag ochtend Woensdag middagDonderdag ochtend Donderdag middagVrijdag ochtend Vrijdag middag

Overdracht naar HAP

Overdracht is gestuurdNiet nodig, jullie kunnen huisarts altijd bereiken op mobiel nummerDit is i.v.m. de zorgvraag niet nodig op dit moment

Bereikbaarheid buiten kantoorurenmore details

0 /

Hier kunt u een papieren uitvoeringsverzoek of recept in uploadenupload

Upload

Ten behoeve van rechtstreekse en adequate communicatie worden alle contactgegevens van de huisartsenpraktijk opgeslagen in het computersysteem en de telefoon van Euser Care. 

Let op!!

U krijgt een bevestiging van dit uitvoeringsverzoek in uw eigen mailbox. U dient deze bevestigingsmail naar info@eusercare.nl te sturen zodat wij uw mailadres kunnen controleren.

U moet alle vakjes hieronder aanvinken om het formulier te kunnen versturen.

Met het versturen van dit formulier:

geven wij Euser Care de opdracht tot het uitvoeren van de Medisch Technische handelingenHet aanklikken van dit vakje staat gelijk aan een electronische handtekening

Verstuur Uitvoeringsverzoek

Previous

Next

Medical Congress Events regelt de reis en het verblijf naar bestaande internationale congressen voor artsen van alle specialismen. Staat het congres dat u wilt bezoeken er niet bij? Geen nood! Wanneer u alles door ons wilt laten regelen dan kunt u dit aangeven op de pagina “congres aanmelden” of via het aanmeldformulier. Na ontvangst nemen wij zo snel mogelijk contact met u op.

Voordelen van Medical Congress Events:                                         Terwijl u zorgt, “ontzorgen” wij!

• Jarenlange ervaring met organiseren/hosten van congresreizen.

• Medical Congress Events is een op zichzelf staand bureau, niet gelieerd aan farmaceutische bedrijven of CGR-richtlijnen waardoor reisdata, activiteiten en meereizende personen mogelijk zijn.

• De reizen kunnen desgewenst uitgebreid worden voor of na het congres, zoveel mogelijk naar de wensen van de individuele klant.

• Achteraf 1 overzichtelijke factuur waarin alle gemaakte kosten zijn verwerkt. Wel zo gemakkelijk voor de boekhouding.

• Indien gewenst regelen wij ook uw diner-reserveringen en (avond) activiteiten (opera, musical, sightseeing enz).

• Voor het congres krijgt u alle informatie in een handzaam document.

• Medical Congress Events organiseert ook uw individuele reis (bv wanneer u ergens moet spreken).

• Wij zorgen dat alles voor u geregeld wordt en soepel verloopt. 

• Tijdens de congresreis is Medical Congress Events bereikbaar om u bij te staan waar mogelijk. 

Momenteel zijn onderstaande congressen opgenomen in ons aanmeldformulier:

Voor data en verdere informatie klikt u op het desbetreffende congres.

• ASN (American Society of Nephrology)
• ACP (Internal Medicine Meeting)
• ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association)
• ISN -WCN (International Society of Nephrology – World Congress of Nephrology)
• Harvard Nephrology Course, Boston
• Harvard Internal Medicine Course (update), Boston
• Harvard Internal Medicine for Specialists, Boston
• Harvard Primary Care Medicine, Boston
• Intensive review of Internal Medicine, Boston