Nephrology Course, Boston


 

 

Datum:

Vlucht:

Informatie:

Aanmelden:

[[[["field154","equal_to","ACP 2019"]],[["set_value",null,"9-10 apr 2019",null,"field4"],["set_value",null,"11-13 apr 2019",null,"field5"],["set_value",null,"Philadelphia",null,"field6"]],"and"],[[["field154","equal_to","Nephrology Course 2017"]],[["set_value",null,"",null,"field5"],["set_value",null,"Boston",null,"field6"]],"and"],[[["field154","equal_to","Intensive review of Internal Medicine 2017"]],[["set_value",null,"",null,"field5"],["set_value",null,"Boston",null,"field6"],[]],"and"],[[["field154","equal_to","Individuele congresreis"]],[["show_fields","field164,field165"]],"and"],[[["field160","equal_to","Nee"]],[["hide_fields","field146,field145,field110,field31,field60,field59,field62,field61,field56,field51,field52,field114,field124,field120,field53,field111,field142"]],"and"],[[["field154","not_equal_to","Individuele congresreis"]],[["hide_fields","field164,field165"]],"and"],[[["field154","equal_to","ISN WCN Melbourne 2019"]],[["set_value",null,"12-15 April 2019",null,"field5"],["set_value",null,"Melbourne, Australie",null,"field6"]],"and"]]
1 congresdata
2 persoonsgegevens prive
3 zakelijke gegevens
4 achterblijvend persoon
5 reisgegevens
6 gezondheid
7 verzekeringen
8 congres inschrijving
9 bevestigen

Alle velden met een * zijn verplicht

Informatie congres
pre-course
algemeen congres
Plaats
Neemt u deel aan het congres?
Wanneer wilt u vertrekken?
Datum
Stoel vluchtindien beschikbaar
Wanneer wilt u terug?
Datum
Stoel vluchtindien beschikbaar
Extra info mbt reisdagen/tijden
0 /
Hotelmeerdere keuzes mogelijk
Extra info mbt hotel
0 /
Persoonsgegevens
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Nationaliteit
Mobiel nr
Code
Zakelijke gegevens
Functie
Bedrijf/ZH
Plaats
Telefoon
Sein
E-mailadres
Achterblijvend persoon
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Mobiel nr
Reisgegevens
Paspoort nr
Geldig totmaand/jaar
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Kopie paspoort
Uploaden paspoort
Frequent Flyer nummer
Kopie Frequent Flyer pas
Uploaden frequent flyer pas
Gezondheid

I.v.m. reserveren restaurants en eventuele assistentie tijdens de reis bij aanwezigheid van een host.  Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld. 

Medische gegevens
0 /
Medicatie
0 /
Dieet
0 /
Verzekeringen

U dient voor een congres een zakelijke reis- en annuleringsverzekering af te sluiten. Een persoonlijke verzekering dekt geen zakelijke reis!

Annuleringsverzekering
Organisatie
Nummer
Reisverzekering
Organisatie
Polisnummer
Telefoon
Zorgverzekering
Organisatie
Polisnummer
Telefoon
Congres
Lid Congres
Lidmaatschaps-nummer
BIG-nummer
Jaar diploma gehaald
Extra informatie die u wilt vermelden
0 /
Factuur
T.a.v.
Handtekening

Met het aanvinken van onderstaande boxen heeft u automatisch een digitale handtekening geplaatst. U krijgt binnen 5 minuten een email van ons om uw e-mailadres te verifiëren. Wij vragen u om contact met ons op te nemen wanneer dit niet gebeurd. Info@medicalcongressevents.nl 

Previous
Next